แบบฟอร์มคำขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล แบบฟอร์มคำขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ยื่นคำขอใช้สิทธิในนาม* เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลตัวแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ส่วนที่ 1 ข้อมูลของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล คำนำหน้าชื่อ * นายนางนางสาว ชื่อ * นามสกุล * หมายเลขบัตรประชาชน/หนังสือเดินทาง * ที่อยู่ (บ้านเลขที่ ซอย ถนน) * จังหวัด * กรุงเทพมหานครอำนาจเจริญอ่างทองบึงกาฬบุรีรัมย์ฉะเชิงเทราชัยนาทชัยภูมิจันทบุรีเชียงใหม่เชียงรายชลบุรีชุมพรกาฬสินธุ์กำแพงเพชรกาญจนบุรีขอนแก่นกระบี่ลำปางลำพูนเลยลพบุรีแม่ฮ่องสอนมหาสารคามมุกดาหารนครนายกนครปฐมนครพนมนครราชสีมานครสวรรค์นครศรีธรรมราชน่านนราธิวาสหนองบัวลำภูหนองคายนนทบุรีปทุมธานีปัตตานีพังงาพัทลุงพะเยาเพชรบูรณ์เพชรบุรีพิจิตรพิษณุโลกพระนครศรีอยุธยาแพร่ภูเก็ตปราจีนบุรีประจวบคีรีขันธ์ระนองราชบุรีระยองร้อยเอ็ดสระแก้วสกลนครสมุทรปราการสมุทรสาครสมุทรสงครามสระบุรีสตูลสิงห์บุรีศรีสะเกษสงขลาสุโขทัยสุพรรณบุรีสุราษฎร์ธานีสุรินทร์ตากตรังตราดอุบลราชธานีอุดรธานีอุทัยธานีอุตรดิตถ์ยะลายโสธร แขวง/ตำบล * เขต/อำเภอ * รหัสไปรษณีย์ * เบอร์ติดต่อ * อีเมล * ส่วนที่ 2 รายละเอียดคำขอ สิทธิที่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลต้องการให้ดำเนินการ ขอเพิกถอนความยินยอมขอเข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคลขอแก้ไขข้อมูลส่วนบุคคลลบ ทำลายข้อมูลขอโอนย้ายข้อมูลส่วนบุคคลขอคัดค้านการเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลขอระงับการใช้ข้อมูลส่วนบุคคลแจ้งการละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล ทั้งนี้ ในกรณีที่ท่านมีคำขอระงับ คัดค้าน เพิกถอน ลบหรือทำลาย ข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน โปรดทราบว่า บริษัทอาจไม่สามารถให้บริการบางประเภทแก่ท่านได้หากปราศจากข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน ส่วนที่ 3 เอกสารพิสูจน์ส่วนบุคคล ตัวแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล (นามสกุลไฟล์ pdf jpeg และ png ขนาดไม่เกิน 20 mb.ต่อไฟล์) 1. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือสำเนาเดินทาง* สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน (กรณีสัญชาติไทย) หรือสำเนาเดินทาง (กรณีต่างชาติ) พร้อมลงนามรับรองสำเนาถูกต้องสำเนา บัตรประจำตัวประชาชน (กรณีสัญชาติไทย) หรือสำเนาหนังสือเดินทาง (กรณีต่างชาติ) ทั้งของผู้มอบอำนาจและ ผู้รับมอบอำนาจพร้อมลงนามรับรองสำเนาถูกต้อง อัปโหลดไฟล์ 2. หนังสือมอบอำนาจ* หนังสือมอบอำนาจแต่งตั้งให้เป็นตัวแทนของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล (หนังสือมอบอำนาจต้องติดอากรแสตมป์) อัปโหลดไฟล์ 3. อื่นๆ (ถ้ามี) อัปโหลดไฟล์ ส่วนที่ 4 หลักฐานการถูกละเมิด (ถ้ามี) อัปโหลดไฟล์ (นามสกุลไฟล์ pdf jpeg และ png ขนาดไม่เกิน 20 mb.ต่อไฟล์) ส่วนที่ 5 คำยืนยันของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้าเป็นผู้มีสิทธิยื่นคำขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลภายใต้ข้อกำหนด พ.ร.บ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ.2562 และยืนยันว่าข้อมูลที่ได้แจ้งในคำขอนี้ถูกต้องและเป็นจริงทุกประการ หากภายหลังบริษัทตรวจสอบพบว่าข้อมูลตามคำขอไม่ถูกต้องตามความเป็นจริง ข้าพเจ้ารับทราบว่าอาจถูกบริษัทดำเนินคดีตามกฎหมาย และข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบความเสียหายทั้งหมด ส่วนที่ 1 ข้อมูลของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล คำนำหน้าชื่อ * นายนางนางสาว ชื่อ * นามสกุล * หมายเลขบัตรประชาชน/หนังสือเดินทาง * ที่อยู่ (บ้านเลขที่ ซอย ถนน) * จังหวัด * กรุงเทพมหานครอำนาจเจริญอ่างทองบึงกาฬบุรีรัมย์ฉะเชิงเทราชัยนาทชัยภูมิจันทบุรีเชียงใหม่เชียงรายชลบุรีชุมพรกาฬสินธุ์กำแพงเพชรกาญจนบุรีขอนแก่นกระบี่ลำปางลำพูนเลยลพบุรีแม่ฮ่องสอนมหาสารคามมุกดาหารนครนายกนครปฐมนครพนมนครราชสีมานครสวรรค์นครศรีธรรมราชน่านนราธิวาสหนองบัวลำภูหนองคายนนทบุรีปทุมธานีปัตตานีพังงาพัทลุงพะเยาเพชรบูรณ์เพชรบุรีพิจิตรพิษณุโลกพระนครศรีอยุธยาแพร่ภูเก็ตปราจีนบุรีประจวบคีรีขันธ์ระนองราชบุรีระยองร้อยเอ็ดสระแก้วสกลนครสมุทรปราการสมุทรสาครสมุทรสงครามสระบุรีสตูลสิงห์บุรีศรีสะเกษสงขลาสุโขทัยสุพรรณบุรีสุราษฎร์ธานีสุรินทร์ตากตรังตราดอุบลราชธานีอุดรธานีอุทัยธานีอุตรดิตถ์ยะลายโสธร แขวง/ตำบล * เขต/อำเภอ * รหัสไปรษณีย์ * เบอร์ติดต่อ * อีเมล * ส่วนที่ 2 ข้อมูลของตัวแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล (กรณีการแจ้งในนามตัวแทนเจ้าของข้อมูล) คำนำหน้าชื่อ * นายนางนางสาว ชื่อ * นามสกุล * หมายเลขบัตรประชาชน/หนังสือเดินทาง * ที่อยู่ (บ้านเลขที่ ซอย ถนน) * จังหวัด * กรุงเทพมหานครอำนาจเจริญอ่างทองบึงกาฬบุรีรัมย์ฉะเชิงเทราชัยนาทชัยภูมิจันทบุรีเชียงใหม่เชียงรายชลบุรีชุมพรกาฬสินธุ์กำแพงเพชรกาญจนบุรีขอนแก่นกระบี่ลำปางลำพูนเลยลพบุรีแม่ฮ่องสอนมหาสารคามมุกดาหารนครนายกนครปฐมนครพนมนครราชสีมานครสวรรค์นครศรีธรรมราชน่านนราธิวาสหนองบัวลำภูหนองคายนนทบุรีปทุมธานีปัตตานีพังงาพัทลุงพะเยาเพชรบูรณ์เพชรบุรีพิจิตรพิษณุโลกพระนครศรีอยุธยาแพร่ภูเก็ตปราจีนบุรีประจวบคีรีขันธ์ระนองราชบุรีระยองร้อยเอ็ดสระแก้วสกลนครสมุทรปราการสมุทรสาครสมุทรสงครามสระบุรีสตูลสิงห์บุรีศรีสะเกษสงขลาสุโขทัยสุพรรณบุรีสุราษฎร์ธานีสุรินทร์ตากตรังตราดอุบลราชธานีอุดรธานีอุทัยธานีอุตรดิตถ์ยะลายโสธร แขวง/ตำบล * เขต/อำเภอ * รหัสไปรษณีย์ * เบอร์ติดต่อ * อีเมล * ส่วนที่ 3 รายละเอียดคำขอ สิทธิที่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลต้องการให้ดำเนินการ ขอเพิกถอนความยินยอมขอเข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคลขอแก้ไขข้อมูลส่วนบุคคลลบ ทำลายข้อมูลขอโอนย้ายข้อมูลส่วนบุคคลขอคัดค้านการเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลขอระงับการใช้ข้อมูลส่วนบุคคลแจ้งการละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล ทั้งนี้ ในกรณีที่ท่านมีคำขอระงับ คัดค้าน เพิกถอน ลบหรือทำลาย ข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน โปรดทราบว่า บริษัทอาจไม่สามารถให้บริการบางประเภทแก่ท่านได้หากปราศจากข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน ส่วนที่ 4 เอกสารพิสูจน์ส่วนบุคคล ตัวแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล (นามสกุลไฟล์ pdf jpeg และ png ขนาดไม่เกิน 20 mb.ต่อไฟล์) 1. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือสำเนาเดินทาง* สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน (กรณีสัญชาติไทย) หรือสำเนาเดินทาง (กรณีต่างชาติ) พร้อมลงนามรับรองสำเนาถูกต้องสำเนา บัตรประจำตัวประชาชน (กรณีสัญชาติไทย) หรือสำเนาหนังสือเดินทาง (กรณีต่างชาติ) ทั้งของผู้มอบอำนาจและ ผู้รับมอบอำนาจพร้อมลงนามรับรองสำเนาถูกต้อง อัปโหลดไฟล์ 2. หนังสือมอบอำนาจ* หนังสือมอบอำนาจแต่งตั้งให้เป็นตัวแทนของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล (หนังสือมอบอำนาจต้องติดอากรแสตมป์) อัปโหลดไฟล์ 3. อื่นๆ (ถ้ามี) อัปโหลดไฟล์ ส่วนที่ 5 หลักฐานการถูกละเมิด (ถ้ามี) อัปโหลดไฟล์ (นามสกุลไฟล์ pdf jpeg และ png ขนาดไม่เกิน 20 mb.ต่อไฟล์) ส่วนที่ 6 คำยืนยันของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้าเป็นผู้มีสิทธิยื่นคำขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลภายใต้ข้อกำหนด พ.ร.บ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ.2562 และยืนยันว่าข้อมูลที่ได้แจ้งในคำขอนี้ถูกต้องและเป็นจริงทุกประการ หากภายหลังบริษัทตรวจสอบพบว่าข้อมูลตามคำขอไม่ถูกต้องตามความเป็นจริง ข้าพเจ้ารับทราบว่าอาจถูกบริษัทดำเนินคดีตามกฎหมาย และข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบความเสียหายทั้งหมด
